循環器病棟における誤薬を予防する与薬手順の検討－FMEAを用いて

第3回医療の質・安全学会

リスクマネジメントの立場から，昨年，A病棟では看護師管理による誤薬件数が年間8件報告されており，早急な対策が求められていた．本研究では，配薬手順についてFMEA（ Failure mode & effects analysis）を用いて分析した結果をもとに対策を講じた．本研究ではその効果と課題を検討した．
FMEA の結果，与薬手順が統一されていないことにより，患者間違いも生じやすくなっていることが明らかになった．そこで，与薬手順書の作成と配薬段階の患者間違いを防止するために，患者別配薬BOXを作成し，1ヶ月間運用した．その結果，運用中（1ヶ月間）の誤薬はなかった．また，質問紙調査から，12名が手順書の遵守ができたと回答しており，経験年数による違いは認められなかった．
共同発表者：○座波なぎさ、木村友美、割石由佳、根上牧子、恒松亜紀、中原るり子
本人担当部分：研究計画指導、分析指導、発表資料の作成指導、発表指導