医療エラーにおける人的要因と環境のダイナミックな相互作用(総説)
「ヒューマン・ケア研究」5,pp.83-94
リスクマネジメント・安全教育の立場から,1995年から2003年までの文献から医療エラーの要因についてレビューした.その結果以上の6点が明らかになった.すなわち,①医療におけるエラーに関する論文は年々増加傾向にあること.②教育のシステムの不備が医療エラーの発生に関与している可能性があること.②与薬エラーは看護師の与薬実行段階で多発しており,オーダリング・システムの導入によっても,完全にカバーしきれないことである.共著者:中原るり子、小玉正博本人担当部分:研究計画・実施・評価・論文の執筆