経口与薬作業過程における失敗様式
―看護師の経口与薬作業過程の観察から－

第2回医療の質・安全学会

リスクマネジメントの立場から，経口与薬の作業過程のFailure mode & effects analysis(FMEA)に先立ち，与薬作業過程とFailure modeを洗い出し，与薬ミスを招く可能性の高い作業過程を明らかにした．A病院における病棟看護師の与薬行動の観察において，もっともFailure modeが多い作業は｢分包｣であった．
共同発表者：○中原るり子、藤田茂、遠藤英子、田中美穂、蜂ヶ崎令子、横屋智明、平山忍、片山茂子、伊東和子、竹内千恵子
本人担当部分：研究計画、実施、分析、評価、抄録作成、発表資料の作成、発表